08.05.2006. -

Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu iegādes izdevumu kompensācijas sistēmas darbības nodrošināšanā un normatīvajā regulējumā pastāv būtiskas nepilnības, konstatējusi Valsts kontrole, pārbaudot kompensējamo medikamentu sistēmas un tās darbības nodrošināšanai 2005.gadā piešķirto valsts budžeta līdzekļu izlietojuma atbilstību normatīvajiem aktiem. Atklātās nepilnības negatīvi ietekmē sistēmas funkcionēšanu, kā arī rada labvēlīgus apstākļus neprecīzai rīcībai ar kompensējamo medikamentu apmaksai piešķirtajiem valsts budžeta līdzekļiem.

Kompensējamo medikamentu sistēma ir viens no mehānismiem ambulatorās veselības aprūpes pieejamības nodrošināšanai un paredz zāļu iegādes izdevumu kompensāciju pacientiem ar smagām un hroniskām slimībām. 2005.gadā, kas tika izvēlēts par revidējamo laika posmu, valsts budžetā zāļu iegādes kompensācijai sākotnēji bija paredzēti līdzekļi 23,4 milj. latu apmērā, papildus piešķirti 7 milj. latu. 2007.gadā finansējumu kompensējamo medikamentu apmaksai plānots palielināt līdz 52,6 milj. latu.

Revīzijas laikā pārbaudīts, kā tiek ievēroti normatīvie akti, veidojot kompensējamo medikamentu sarakstu un nosakot zāļu cenas, kā notiek valsts budžeta līdzekļu sadale, kā arī, kā ārstniecības iestādes ievēro ar Veselības obligātās apdrošināšanas aģentūru (turpmāk tekstā – VOAVA) noslēgtajos līgumos par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu ietvertos nosacījumus, izrakstot pacientiem kompensējamos medikamentus.
 
Galvenais kompensējamo medikamentu sistēmu regulējošais normatīvais akts ir Ministru kabineta noteikumi „Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu, medicīnisko ierīču un preču piegādes izdevumu kompensācijas kārtība” (turpmāk tekstā – MK noteikumi), kurā revīzijas laikā ir konstatētas vairākas būtiskas nepilnības:
• MK noteikumi skaidri nenosaka kompensējamo zāļu apmaksai paredzētā finansējuma administrēšanai izmantojamo rādītāju ieguves avotus un rādītāju ieguves/aprēķināšanas kārtību un līdzekļu sadales shēmu;
• nav noteikti skaidri kritēriji jaunu diagnožu iekļaušanai kompensējamo medikamentu sistēmā, kas rada risku jaunu diagnožu nepamatotai iekļaušanai kompensējamo medikamentu sistēmā;
• prasība pieteikuma iesniedzējam par zāļu iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā iesniegt „ietekmes uz valsts budžetu aprēķinu” netiek izpildīta, jo pieteikuma iesniedzēja rīcībā nav nepieciešamā informācija šādu aprēķinu veikšanai;
• nav veikta sistēmas izveides sākumposmā (1998.gadā) iekļauto diagnožu izvērtēšana, lai gan attīstījušās medicīnas tehnoloģijas un dažos gadījumos, iespējams, mainījies speciālistu viedoklis attiecībā uz dažādu ārstēšanas veidu izmaksu efektivitāti ilgtermiņā, u.c.

Kompensējamo medikamentu sarakstu veido un uztur ZCVA. Tā ir izstrādājusi kārtību un ieviesusi procedūras saraksta veidošanai, tomēr to izpildi kavē MK noteikumos neskaidri noformulētie kritēriji jaunu zāļu iekļaušanai kompensējamo zāļu sarakstā, kas atsevišķos gadījumos ir noformulēti kā izvērtēšanas procesā apskatāmie jautājumi, piemēram, viens no kritērijiem ir „ārstēšanas izmaksas, lietojot attiecīgās zāles, to ietekme uz zāļu iegādes izdevumu kompensācijai piešķirto budžetu”.

ZCVA nosaka arī sarakstā esošo zāļu kompensācijas bāzes cenu, uz kuras pamata tiek noteikta mazumtirdzniecības cena. To aprēķināšanā vieni no rādītājiem ir MK noteikumos noteiktie lieltirgotavu un aptieku uzcenojumu koeficienti. Situācijā, kad zāļu iegādes kompensācijas sistēmas darbības nodrošināšanai piešķirtais valsts budžeta finansējuma apjoms pieaug, attiecīgi pieaug arī šajā sistēmā iesaistīto lieltirgotāju un aptieku apgrozījums. Tas izraisa katras zāļu vienības pārdošanas izmaksu samazināšanos un lieltirgotavu un aptieku peļņas pieaugumu. Valsts kontrole uzskata, ka tas varētu būt iemesls MK noteikumos noteikto uzcenojumu koeficientu samazinājumam. Pēc provizoriskiem aprēķiniem salīdzinājumā ar 2005.gadu lieltirgotavu ieņēmumi no kompensējamo zāļu tirdzniecības 2007.gadā pieaugs par 1 554 000 latiem, bet aptieku – par 5 017 200 latiem.

Valsts budžeta līdzekļus kompensējamo medikamentu apmaksai administrē VOAVA. Tās darbība 2005.gadā, administrējot kompensējamo medikamentu apmaksai piešķirtos valsts budžeta līdzekļus, normatīvo aktu prasībām atbilda daļēji.

MK noteikumi nosaka, kādi rādītāji (pacientu skaits, slimības ārstēšanas izmaksas, plānotais ārsta vai speciālista izrakstīto recepšu skaits un zāļu vidējās izmaksas attiecīgajai diagnozei) jāņem vērā, sadalot kompensējamo zāļu apmaksai paredzēto finansējumu. Taču noteikumi nenosaka minēto rādītāju ieguves avotus un to ieguves/aprēķināšanas kārtību, kā arī līdzekļu sadales shēmu. Līdz ar to pastāv risks, ka VOAVA, sadalot kompensējamo zāļu apmaksai piešķirtos valsts budžeta līdzekļus, neīsteno valdības politiku zāļu iegādes izdevumu kompensācijas jomā. Šis aspekts ir īpaši būtisks, kad ievērojami tiek palielināts valsts līdzekļu finansējums kompensējamo medikamentu apmaksai.

VOAVA kompensējamo medikamentu apmaksai novirzīto valsts budžeta līdzekļu administrēšanu veic divos līmeņos: pirmais līmenis ir VOAVA centrālā iestāde, kas sadala finansējumu iezīmētajām diagnozēm (kopumā 9 MK noteikumos noteiktām diagnožu grupām, piemēram, Audzēji, Psihiski un uzvedības traucējumi) un pārējām diagnozēm valstī kopumā, pēc tam tos attiecīgi sadalot piecām VOAVA nodaļām, kas veido otro līdzekļu administrēšanas līmeni. VOAVA revidējamā laika posmā ar iekšējiem normatīvajiem aktiem nebija noteikusi kompensējamo medikamentu apmaksai novirzīto valsts budžeta līdzekļu sadales un izlietojuma kontroles kārtību katrā no administrēšanas līmeņiem, kas radīja resursu nelietderīgas un kļūdainas izmantošanas risku.

VOAVA centrālā iestāde, nosakot finansējumu iezīmētajām diagnozēm, nav pamatojusies uz MK noteikumos noteiktajiem rādītājiem – slimību ārstēšanas izmaksām un attiecīgo pacientu skaitu, bet pamatā izmantojusi 2004.gada 10 mēnešu datus par faktiskajiem izdevumiem šim mērķim. Izmantojot šo pieeju, netiek ņemtas vērā diagnožu skaita un līdz ar to arī pacientu skaita izmaiņas, slimību ārstēšanas izmaksu izmaiņas, kā arī apstāklis, ka 2004.gadā finansējums kompensējamo zāļu apmaksai nebija pietiekošs. Šajā situācijā finansējums iezīmēto diagnožu ārstēšanai netika sadalīts precīzi un pastāvēja risks, ka netiek nodrošināta kompensējamo zāļu pieejamība iezīmēto diagnožu pacientiem:
• diagnožu grupai Audzēji finansējums 2005.gadam sākotnēji plānots par 22,3 tūkst. latu mazāks nekā 2004.gada 10 mēnešu faktiskie izdevumi šīs diagnožu grupas ārstēšanai, kaut arī finansējumam vajadzēja pieaugt, jo kompensējamo zāļu sarakstā 2005.gadā tika iekļauta daļa iepriekšējos gados centralizēti iepirkto medikamentu šo slimību ārstēšanai;
• diagnožu grupai Asins un asinsrades orgānu slimības un imūnsistēmas traucējumi finansējums 2005.gadam sākotnēji plānots, samazinot par 41,9 tūkst. latu 2004.gada izdevumu prognozi, palielinot par izdevumu prognozi Asins koagulantu preparātu apmaksai, kā arī kļūdaini palielinot finansējumu zāļu apmaksai, kas nepieciešamas citas diagnožu grupas: diagnožu grupas Audzēji ārstēšanai;
• diagnožu grupām Psihiskie un uzvedības traucējumi un Insulīnatkarīgs cukura diabēts finansējums 2005.gadam sākotnēji plānots, pamatojoties uz 2004.gada 12 mēnešu izdevumu prognozi, kura palielināta, piemērojot bez noteikta algoritma noteiktus izdevumu prognozētā pieauguma koeficientus. Diagnožu grupa Psihiskie un uzvedības traucējumi 2005.gadā tika papildināta ar 14 diagnozēm, bet šo diagnožu ārstēšanai nepieciešamie līdzekļi netika aprēķināti, pamatojoties uz MK noteikumos noteiktajiem rādītājiem.

Par VOAVA pieļautajām kļūdām finansējuma plānošanā liecina arī datu analīze par faktisko līdzekļu izlietojumu.. Piemēram, onkoloģisko pacientu ārstēšanai paredzēto līdzekļu faktiskais izlietojums būtiski pārsniedza plānoto – 2005. gada pirmajā pusgadā tika izlietoti 92% no 2005.gadam paredzētiem līdzekļiem. Līdz ar to ārsti pacientiem medikamentus izrakstījuši, pārsniedzot tiem noteiktos finanšu limitus, vai, iespējams, pat nav izrakstījuši medikamentus. Jāatzīmē, ka VOAVA noslēgtajos līgumos ar ārstniecības iestādēm ietverti stingri nosacījumi attiecībā uz kompensējamo zāļu finanšu limitu ievērošanu: 2005.gada 1.ceturksnī spēkā esošajos līgumos bija noteikts, ka virs noteiktā finanšu limita izrakstīto zāļu vērtību ārstniecības iestāde sedz no saviem līdzekļiem līdz 100% apmērā, no 2005.gada 2.ceturkšņa līgumos bija noteikts, ka ārstniecības iestādei ir pienākums izrakstīt pacientiem kompensējamos medikamentus, nepārsniedzot līgumā noteikto finanšu limitu. Līdz ar to pastāv risks, ka ne visiem onkoloģiskajiem pacientiem ir bijusi nodrošināta kompensējamo zāļu pieejamība. Savukārt citās diagnožu grupās ir bijusi liela līdzekļu ekonomija.

VOAVA centrālā iestāde, nosakot finansējuma apjomu pārējām diagnozēm, nav pamatojusies uz MK noteikumos noteiktajiem rādītājiem, bet noteikusi to pēc „atlikuma principa”: no valsts budžetā apstiprinātā finansējuma kompensējamiem medikamentiem atņemot aprēķināto finansējumu iezīmētajām diagnozēm un individuālajiem pacientiem, kā rezultātā iespējama neatbilstība starp pārējām diagnozēm novirzīto finansējumu un pacientu vajadzībām pēc kompensējamiem medikamentiem.

VOAVA centrālā iestāde, veicot pārējām diagnozēm paredzētā finansējuma sadalījumu VOAVA nodaļām, izvēlējusies neatbilstošus kritērijus: vienas receptes vidējo cenu valstī 2004.gadā un apmaksāto recepšu skaitu katrā VOAVA nodaļā, kaut arī VOAVA nodaļās vidējā receptes cena būtiski atšķiras. Tā rezultātā Rīgas nodaļai sākotnēji uz vienu veselības apdrošināšanas dalībnieku bija iedalīti par 20% jeb par 1,13 latiem mazāk līdzekļu nekā Zemgales nodaļai. Intervējot ārstus, atbildes par kompensējamo medikamentu izrakstīšanu bija dažādas – Rīgas reģiona ārsti atzina, ka medikamentus izrakstījuši ne visos gadījumos, kad tas bijis nepieciešams, jo nav vēlējušies pārkāpt līguma nosacījumus, savukārt Zemgales reģiona ārsti medikamentus ir izrakstījuši. Tādējādi pacientiem netika nodrošināta vienāda un taisnīga kompensējamo medikamentu pieejamība visos valsts reģionos, kas, savukārt, rada sociālās spriedzes risku sabiedrībā.

Papildus piešķirtos 7 milj. latu VOAVA sadalījusi proporcionāli visām diagnožu grupām, pamatojoties uz datiem par 2005.gada pirmo divu mēnešu faktisko līdzekļu patēriņu šo diagnožu ārstēšanai, tādejādi šo līdzekļu sadalījums nav veikts pamatojoties uz MK noteikumos noteiktajiem rādītājiem un neatbilst Veselības ministrijas Ministru kabinetā iesniegtajai informācijai par šī finansējuma izlietojuma mērķiem: 2,4 milj. latu bija paredzēti finansējuma deficīta segšanai esošo diagnožu kompensācijai, ņemot vērā pacientu dabīgo pieaugumu; 1,1 milj. latu – konkrētu diagnožu nodrošināšanai ar kompensējamiem medikamentiem; 2,6 milj. latu – konkrētu diagnožu pilnvērtīgas kompensācijas nodrošināšanai saskaņā ar ārstēšanas shēmām; 0,7 milj. latu – centralizēti iepirkto medikamentu iekļaušanai kompensējamo zāļu sarakstā.

Pārbaudot VOAVA Rīgas un Zemgales nodaļu darbību, konstatēts, ka nodaļās kompensējamo zāļu izrakstīšanas finanšu limitu plānošanas process ambulatoro pakalpojumu sniedzējiem netiek veikts, pamatojoties uz MK noteikumos noteiktajiem rādītājiem. Kompensējamo zāļu izrakstīšanas finanšu limitu aprēķini nodaļās nav saglabāti ne papīra, ne elektroniskā formā, kā rezultātā nav iespējams izsekot līdzekļu sadales gaitai un to kontrolēt, kas rada finanšu limitu kļūdainas, necaurspīdīgas noteikšanas risku. Līdz ar to arī ārstiem nav iespējams izsekot tiem noteikto finanšu limitu aprēķinam.

SIA „Dziedniecība” revidējamā laika periodā nebija izveidota kompensējamo zāļu izrakstīšanas finanšu limita ievērošanas kontroles sistēma. Tomēr 2005.gada 7 mēnešos kopumā bija ievēroti līgumos noteiktie kompensējamo zāļu izrakstīšanas finanšu apmēri. Tajā pat laikā SIA „Dziedniecība” vadība atzina, ka piešķirtais finanšu limits nebija pietiekošs, bet pieprasījums finanšu limitu paaugstināšanai netika iesniegts, kas radīja risku kompensējamo zāļu pieejamībai pacientiem.

Revīzijas laikā tika konstatēts, ka VOAVA Rīgas nodaļa finanšu limitu kompensējamo zāļu izrakstīšanai Latvijas onkoloģijas centram bija noteikusi atbilstoši pacientu skaitam Rīgas reģionā, taču Latvijas onkoloģijas centrā ārstējas pacienti no visas Latvijas. Turklāt arī Rīgas reģiona pacientu vajadzībām piešķirtais finansējums bija nepietiekams. 2005.gada pirmo 7 mēnešu laikā Latvijas onkoloģijas centrs faktiski bija izrakstījis kompensējamos medikamentus gandrīz 438 tūkst. latu apmērā, lai gan līgumā 2005.gadam finanšu limits kompensējamo medikamentu apmaksai bija noteikts 287 tūkst. latu apmērā.

Latvijas onkoloģijas centrā ir izveidota kompensējamo medikamentu izrakstīšanas kontroles sistēma, tomēr attiecībā uz kompensējamo zāļu izrakstīšanas finanšu limita izmantošanu tika ievēroti nevis ar VOAVA noslēgto līgumu noteikumi, bet gan VOAVA vēstulēs sniegtie norādījumi attiecībā uz kompensējamo zāļu izrakstīšanu.

Par veikto revīziju rezultātiem informēta Valsts prezidente, Ministru prezidents, finanšu ministrs, Saeimas priekšsēdētāja un Saeimas Publisko izdevumu un revīzijas komisija, kā arī revidējamās vienības.

Pilns revīzijas ziņojumu teksts lasāms Valsts kontroles mājas lapā:
http://www.lrvk.gov.lv/revmateriali.php?id=1759

Papildus informācija:
Līva Ulmane
Tel. 6439202, 7017512
Liva.Ulmane@lrvk.gov.lv